Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen: Aktueller GKV-Bericht zeigt Gesamtschaden 2020/2021 i. H. v. 132 Mio. €

Eine Falschabrechnung oder ein Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen ist eine strafbare Handlung, die sowohl den Versicherungsträger als auch die Patienten betreffen und zu empfindlichen Strafen führen kann - einschließlich Geldbußen, Haftstrafen und dem Entzug der Zulassung als Leistungserbringer im Gesundheitswesen.

27.03.2023

Eine Falschabrechnung oder ein Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen ist eine strafbare Handlung, die sowohl den Versicherungsträger als auch die Patienten betreffen und zu empfindlichen Strafen führen kann - einschließlich Geldbußen, Haftstrafen und dem Entzug der Zulassung als Leistungserbringer im Gesundheitswesen. Hierbei werden bspw. Leistungen oder Medikamente fälschlicherweise abgerechnet oder nicht erbrachte Leistungen in Rechnung gestellt.

• In der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden Abrechnungen durch Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken und weitere Leistungserbringer gegenüber den Krankenkassen vorgenommen. Die Krankenkassen prüfen diese Abrechnungen, um sicherzustellen, dass die erbrachten Leistungen tatsächlich notwendig und angemessen waren.
• Bei einem Abrechnungsbetrug werden bewusst falsche Angaben gemacht, um eine höhere Vergütung zu erhalten oder um Leistungen abzurechnen, die nicht erbracht wurden. Dies kann sowohl bei der Leistungserbringung selbst als auch bei der Abrechnung der erbrachten Leistungen geschehen.

• Die aktuellen Zahlen, die der GKV-Spitzenverband kürzlich mit seinem Bericht zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen veröffentlichte, zeigen in den Berichtsjahren 2020/2021 bundesweit 23.341 Neufälle von Falschabrechnung und sonstigem Fehlverhalten zum Nachteil der GKV (17 % weniger als im Zeitraum 2018/2019).
  
• Die Anzahl der bei den Kostenträgern aufgelaufenen Hinweise auf etwaiges Fehlverhalten nahm um 6,5 % auf 39.600 Eingaben ab.
• Der finanzielle Gesamtschaden belief sich 2020/2021 auf 132 Mio. € (-29 %), wovon laut Bericht „nur weniger als die Hälfte erfolgreich zurückgeholt werden konnte".
• Die Höhe der gesicherten Forderungen mit rund 59,6 Mio. € konnte dennoch „den zweithöchsten Wert seit Beginn der Berichterstattung" erreichen.
• Der Hinweis- und Fallzahl-Rückgang während der Corona-Pandemie wird in der Hauptsache damit erklärt, dass in dieser Zeit Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des MDK ausgesetzt waren und sich die Hinweisprüfungen vielfach verzögert hätten.
• Nach Leistungsbereichen waren in der häuslichen Krankenpflege mit 29,6 Mio. € „die mit Abstand höchsten Schäden entstanden".
  
• Beim Bereich „ärztliche Leistung" wurden rund 9,8 Mio. € (-58 %) Schaden aus Fehlverhalten zulasten der gesetzlichen Kostenträger ermittelt, wovon bislang 4,7 Mio. € gesichert werden konnten.
  

Weitere Informationen finden Sie in dieser Übersicht. Den kompletten Fehlverhaltensbericht finden Sie hier als PDF.